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Trombose venosa profunda

O que é?

 Trombose venosa profunda significa coagulação do sangue no interior das veias profundas das pernas.


O que é flebite ou tromboflebite? 

Flebite ou tromboflebite são outros nomes que se dá a trombose venosa porque sempre que o sangue coagula no interior das veias existe, associadamente, inflamação da parede desses vasos.


Por que o sangue coagula dentro das veias? 

Existem 3 fatores que contribuem para a trombose venosa, a saber:

A imobilidade dos membros inferiores (por exemplo: doentes acamados por qualquer motivo)

Alterações do sangue que favorecem sua coagulação dentro das veias, que chamamos de “estado de hipercoagulação” (por exemplo: doenças do sangue em que há aumento de glóbulos brancos ou vermelhos, usuárias de anticoncepcionais, portadores de câncer ou pessoas com infecção grave no organismo)

Alterações na parede das veias (por exemplo: infecção, ferimentos provocados por faturas ósseas, contusões ou durante operações)

Em geral, é preciso que pelo menos 2 desses fatores estejam presentes para ocorrer a trombose venosa. 


O que é trombofilia?

Trombofilia é uma predisposição aumentada que determinados indivíduos apresentam para que neles ocorra trombose venosa. Em geral, essa predisposição é genética e decorre de deficiência em fatores que inibem a coagulação ou mutações (alterações dos genes) de alguns fatores da coagulação sanguínea, tornando-os mais ativos. 


Em que condições a trombose venosa ocorre com amis frequência?

Os chamados fatores de riscos para trombose venosa incluem idade avançada, varizes, imobilidade prolongada, cirurgias (particularmente as ortopédicas), fraturas ósseas, gravidez e puerpério, câncer e anticoncepcionais. 




O que é síndrome da classe econômica?

Chama-se síndrome da classe econômica a trombose venosa apresentada pelos indivíduos que fazem viagens aéreas prolongadas, e que precisam manter as pernas comprimidas entre poltronas, pois a classe econômica não dispõe de espaço adequando entre uma poltrona e outra. A impossibilidade de movimentar as pernas nessa situação por tempo prolongado pode ocasionar o aparecimento da trombose venosa.


Como se pode prevenir a trombose venosa na chamada síndrome da classe econômica?

Medidas simples podem evitar a trombose venosa nessa situação. Assim, enquanto sentado, o indivíduo deverá fazer movimentação frequente com os pés, de maneira a trabalhar a musculatura das panturrilhas (barriga das pernas); devera andar no avião a cada 2 horas, tomar muito liquido para evitar a desidratação, que contribui para a ocorrência da trombose; evitar bebidas alcoólicas porque o álcool desidrata o organismo e os indivíduos de ricos deverão viajar com meias elásticas para evitar que o sangue fique estagnado nas pernas e tomar aspirina antes do voo, o que diminui a tendência de o sangue coagular. 


O que sente o paciente com trombose venosa profunda?

Na maioria das vezes ele refere dor e observa que o membro afetado incha e a pele fica com coloração azulada, mais quente e com veias mais visíveis. No entanto, em algu7mas ocsioes o paciente somente se queixa do inchaço na perna, sem referir dor, o que ocorre quando há pouca inflamação acompanhando a formação do trombo. 


Como se faz o diagnóstico da trombose venosa profunda?

Com base na anamnese e no exame físico, o médico terá condições de fazer o diagnóstico de trombose venosa. Quando achar necessário, poderá solicitar exames de imagem para confirmar a suspeita diagnostica. O principal exame de imagem atualmente empregado com essa finalidade é o ecocolor-Doppler, método que emprega o ultrassom associado ao Doppler. 


Quais são as complicações da trombose venosa profunda?

De imediato, na fase aguda, a complicação mais temida é a embolia pulmonar, que resulta da fragmentação do trombo na veia da perna. O trombo se solta e se desloca pela circulação indo se alojar nos pulmões, pondo em risco a vida do paciente. 

Tardiamente, ou seja, anos após a trombose, podem surgir alterações na perna afetada que constituem a chamada sequela da trombose venosa profunda. 


Como se pode prevenir a trombose venosa?

A prevenção da trombose venosa profunda pode ser feita por métodos físicos ou medicamentosos que devem ser empregados em pacientes que correm riscos de ter trombose venosa. Os métodos físicos consistem em mobilização precoce do paciente, uso de meias elásticas e de botas de compressão pneumática intermitente. Os medicamentos utilizados na prevenção da trombose venosa são os que diminuem a coagulação do sangue, os chamados anticoagulantes, e que só devem ser empregados sob orientação medica. 


Sequela da trombose venosa profunda ou síndrome pós-flebitica


O que é?

É o conjunto de alterações que ocorre na pele das pernas de indivíduos que tiveram trombose venosa profunda anteriormente. 


Por que ocorre?

Os trombos que formam na fase aguda da trombose venosa se desfazem parcialmente com o decorrer do tempo, permitindo que o sangue volte a fluir na veia. No entanto, as válvulas existentes nas veias, e que impedem o sangue de refluir para o pé quando a pessoa está com as pernas pendentes, ficam destruídas pelo processo inflamatório. Dessa maneira, o sangue, por ação da gravidade, reflui para os pés ao invés de se dirigir para o coração, aumentando assim a pressão nas veias das pernas e dos pés; esse aumento de pressão nessas veias é que vai ocasionar a saída de líquidos e glóbulos vermelhos e brancos do sangue para os tecidos, resultado então em alterações da pele que constituem a sequela da trombose venosa profunda, também conhecida como síndrome pós-flebitica. 


O que o paciente sente? 

O paciente refere desconforto na perna quando anda ou parado, caracterizado por sensação de peso e cansaço que se acentuem com o agravamento da doença, podendo evoluir para dores e cãibras intensas que limitam as atividades habituais do indivíduo, pois ele só se sente bem quando deitado com as pernas elevadas. Refere também inchaço do tornozelo ou mesmo da perna, principalmente no final do dia.


Quais são as alterações que se observa na perna?

São praticamente as mesmas já referidas como complexos varicosos, porem aparecem mais precocemente e adquirem, em geral, maior gravidade do que nas varizes.


Como é feito o diagnóstico?

 A síndrome pós-flebitica é diagnosticada por seu quadro clinico e, quando necessário, por exames auxiliares como fotopletismografia, eco color-Doppler e flexografia.

A história pregressa de trombose venosa profunda, a presença de endurecimento da pele e pigmentação, castanha que se estabelece depois de inflamações repetidas e que vai se entendendo com o passar dos anos, o aparecimento de pequenas ulceras (feridas) bastante dolorosas nessas áreas, de difícil tratamento e que reaparecem com frequência ou aumentam progressivamente, transformando-se em grandes lesões, são marcas características doença. As varizes, quando presentes, são sempre secundarias e importantes pelas complicações e extensão. 

Surtos de celulite (inflamação do tecido subcutâneo), erisipela e eczema úmido ou seco só eventos observados ocasionalmente em alguns doentes e complicam ainda mais as lesões preexistentes. 

A ulcera na síndrome pós-flebitica é a mais característica das que acometem os membros inferiores porque sempre se localiza no interior da área de endurecimento e pigmentação de pele; inicia-se de forma espontânea ou traumática, tem tamanho e profundidade variáveis, com diversas cicatrizações e recidivas. Enquanto as ulceras varicosas só doem quando infectadas, estas são quase sempre muito doloridas e sintomáticas.

O uso do ultrassom, associado ao efeito Doppler, caracteriza o eco color-Doppler, que é um exame excelente, pois mostra oclusões, refluxos por lesão e insuficiência valvular, além de permitir a avaliação da intensidade do refluxo. 

O exame mais antigo no estudo da síndrome pós-flebítica é a flebografia, que consiste na injeção de constate em veia do pé e posterior estudo radiológico das veias da perna e da coxa. É um método muito sensível na avaliação do sistema venoso, porém, trata-se de um exame invasivo. Na maioria dos casos pode ser substituído pelo eco color-Doppler que, como já afirmamos, caracteriza bem a morfologia e a funcionalidade do sistema venoso e não é invasivo.


Como é feito o tratamento? 

O tratamento da sequela da trombose venosa pode ser abordado sob dois aspectos. O primeiro tem como objetivo combater o aumento de pressão venosa ou corrigir os mecanismos responsáveis por esse aumento, ou seja, as oclusões ou lesões valvulares do sistema venoso profundo. O segundo envolve cuidados com s alterações da pele, em particular com a ulcera. 

Como se combate o aumento da pressão venosa? 

O aumento da pressão venosa pode ser resolvido ou minimizado com o uso de meias ou faixas elásticas. As meias só mais práticas e efetivas, pois oferecem uma compressão gradual, decrescente de baixo para cima. Para os pacientes com síndrome pós-flebitica preferem-se as meias que dão compressão superior a 40 mmHg (milímetro de mercúrio), conhecidas como meias de alta compressão podendo ser curtas, até o joelho, ou o modelo “meia-calça”.

Para correção das lesões das válvulas venosas secundaria à recanalização das tromboses, várias técnicas operatórias de reconstrução são preconizadas como válvulas ou mesmo pontes venosas, todas elas com resultados precários a curto ou longo prazo.


Qual é o tratamento das alterações de pele? 

O endurecimento e a pigmentação da pele são irreversíveis. O uso de meias elásticas, cremes e cirurgias podem impedir a progressão dessas lesões e complicações subsequentes.

O tratamento da ulcera se baseia no combate à hipertensão venosa e à infecção, favorecendo, assim, a cicatrização da lesão. A bota de Unna (é um sistema de compressão inelástica utilizada para combater o edema e favorecer a cicatrização das ulceras) e os curativos compressivos tem papel importante na redução da pressão venosa aumentada durante o andar.

A principal complicação da ulcera é a infecção. Clinicamente, dor, secreção e inflamação das bordas caracterizam o processo infeccioso, retardando a cicatrização da ferida. Curativos diários devem ser usados com a finalidade de manter a ferida limpa. O uso de antibióticos locais não é efetivo, podendo favorecer o desenvolvimento de germes resistentes. Quando necessário, é preferível usar antibióticos por via oral, sendo o emprego tópico indicado somente em situações especiais.

Em alguns doentes, apesar dessa terapêutica básica, a lesão evolui cronicamente, arrastando-se por mais de ano. Desde a década de 1960, sabe-se que curativos oclusivos (fechados) mantem um ambiente úmido que evita a formação de crosta, ativando e reduzindo o tempo de cicatrização. 

O mais conhecido dos curativos fechados é a bota de Unna que, além de atuar na lesão, reduz a hipertensão venosa. A bota tem restrições em ulceras infectadas e com muita secreção. Pode ser substituída por curativos compressivos que usam esponjas, gazes, absorventes e faixas elásticas. 

A indústria farmacêutica lançou nos últimos anos uma série de novos produtos, que vão desde modificações dos tradicionais curativos fechados com pasta de Unna, gazes e esponjas absorventes impregnados com medicamentos, até novos produtos com base em hidrocoloides, aglomerados de fibras de alginato ou carvão ativado. Além de manter um ambiente propicio para a lesão, controlam sua hidratação, absorvem o excesso de secreção e evitam a maceração das bordas da ferida. Ainda encontramos atualmente os chamados curativos bioativo, obtidos por engenharia genética e que atuam especificamente em uma ou mais fases do processo de cicatrização. Também estão sendo utilizados excepcionalmente as equivalentes à pele humanas derivados de proteínas bovinas. 


Fonte: 

SAUDE - ENTENDENDO AS DOENÇAS, KAUFFMAN, PAUL, HELITO, ALFREDO SALIM DE, Ano:  2007. Editora: NOBEL